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Schleichender Verlust des Versicherungsschutzes
und Kündigung der Unfall-Versicherung
In der Regel kann jede Partei die Unfallversicherung jederzeit und ohne Angabe von Gründen unter Einhaltung der vereinbarten Kündigungsfrist zur nächsten Hauptfälligkeit den Vertrag ordentlich kündigen. Das ist an sich nichts Neues. Für viele Versicherte ist jedoch unbekannt, dass der vereinbarte Versicherungsschutz zum Teil oder ganz verloren gehen kann und zwar dann, wenn die versicherte Person im Sinne der Versicherungsbedingungen nicht mehr versicherungsfähig ist.
Trotz bestehenden Vertrag und Beitragszahlung kein Versicherungsschutz
Selbst wenn der Versicherte seit Jahren oder Jahrzehnten seinen Vertrag treu und brav bezahlt und kein Versicherungsfall eingetreten ist, entfällt i.d.R. bei den meisten Verträgen dennoch der Versicherungsschutz, wenn die versicherte Person z.B. pflegebedürftig wird. Aber gerade mit zunehmenden Alter und während einer Pflegebedürftigkeit ist die Unfallgefahr wesentlich größer.
Weiß ein Demenz-Kranker was er immer tut? Ein Unfall kann zu Hause oder auch im Straßenverkehr aufgrund einer Demenz sehr schnell die Folge sein. Besonders nachteilig ist, wenn dann der Versicherer die Leistung verweigert, weil die versicherte Person trotz Beitragszahlung als nicht mehr versicherungsfähig eingestuft wird. Beispiele:
Unfall-Pflegerente AXA (ABUP 2017)
4.1 Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung sind dauernd pflegebedürftige Personen sowie geistig oder psychisch Erkrankte, deren Gesundheitsstörung so hochgradig ist, dass sie nicht mehr am allgemeinen Leben teilnehmen können, sondern einer Anstaltsunterbringung oder ständiger Aufsicht bedürfen. Pflegebedürftig ist, wer für die Verrichtungen des täglichen Lebens überwiegend fremder Hilfe bedarf.
Unfall-Pflegerente ERGO Direkt (AUB 2017)
9.6 Bei Fortfall der Versicherungsfähigkeit endet die Versicherung für die versicherte Person. Sie sind verpflichtet, uns den Wegfall der Versicherungs-Fähigkeit einer versicherten Person unverzüglich mitzuteilen. Wenn eine versicherte Person erst während der Vertrags-Laufzeit in der gesetzlichen Pflege-Versicherung in den Pflegegrad 1 oder 2 eingestuft wird, entfallen die Leistungsarten Unfall-Pflegerente, Reha-Hilfeleistungen und Privathilfe 14 bzw. 180 ab diesem Zeitpunkt.
Liegt bis zum Unfallereignis noch keine Pflegebedürftigkeit vor, wird die vereinbarte Unfall-Pflegerente im Leistungsfall bei der ERGO Direkt gezahlt. Aber mit der Leistungsanerkennung der Unfall-Pflegerente entfallen sofort auch gleich die Versicherungsleistungen je nach erreichten Pflegegrad (z.B. kein Anspruch auf Bergungs- und Suchkosten, kosmetische Operationen, Kur- oder Reha-Leistungen, Hilfsleistungen, Krankenhaustagegeld, etc.). Ist die Leistungszahlung beendet, weil z.B. kein Pflegefall mehr vorliegt, so endet dann auch gleichzeitig der Vertrag. Also mit der Leistungsanerkennung erhält der Versicherte gleichzeitig eine Kündigung. Nach der Leistungszahlung hat der Versicherte somit keinen Versicherungsschutz. Besteht vor dem Unfall bereits eine Pflegebedürftigkeit ab dem Pflegegrad 1, so besteht ab diesem Zeitpunkt auch kein Versicherungsschutz mehr. Zudem muss bei der ERGO Direkt die versicherte Person bzw. der Versicherungsnehmer unverzüglich den Wegfall der Versicherungs-Fähigkeit dem Versicherer melden, aber wer denkt an seine Unfallversicherung, wenn kein Unfall vorliegt? Sehr nachteilig ist dieser Tarif, da bereits ab dem Pflegegrad 1 kein Versicherungsschutz mehr besteht. Weitere Informationen zur ERGO Direkt Unfallpflegerente finden Sie in den Testberichten.
Die einschränkende Klausel der AXA ist besser zu werten als die der ERGO Direkt, da der Versicherte einen wesentlich höheren Grad der Pflegebedürftigkeit erst erfüllen muss, bis er seinen Versicherungsschutz verliert. Aufgrund der verwendeten Klausel: „Pflegebedürftig in diesem Sinn ist, wer für die Verrichtung des täglichen Lebens überwiegend fremder Hilfe bedarf.“ besteht sogar die Möglichkeit im Pflegegrad 3 versichert zu sein, da es an einer Konkretisierung fehlt. Wird diese Klausel verwendet, so gilt nach einem Urteil des LG Saarbrücken (v. 22.3.2010 – 12 O 131/07), dass der Wegfall der Versicherungsfähigkeit nicht die Einstufung in eine bestimmte Pflegestufe bestimmend ist. In dem vom Landgericht zu entscheidenden Fall war der Versicherte in Pflegestufe II eingeordnet. Nach Auffassung der Richter sei einzig maßgeblich, ob der Versicherte seine Verrichtungen des täglichen Lebens tatsächlich überwiegend selbst vornimmt.
Beispiel:
Ein an einem Parkinson-Syndrom erkrankter Versicherter, der in die Pflegestufe II eingeordnet und in fast allen Bereichen zeitweise auf fremde Hilfe angewiesen ist, ist nicht überwiegend dauernd pflegebedürftig, wenn er seine Verrichtungen des täglichen Lebens tatsächlich überwiegend selbst vornimmt. Das bedeutet, dass trotz o.g. Klausel Versicherungsschutz bestehen könnte.
Versicherer haben jedoch reagiert und haben ihre Klauseln zum Nachteil der Versicherten konkretisiert (siehe ERGO Direkt). Somit besteht bei einigen Tarifen bereits ab Pflegegrad 1 kein Versicherungsschutz mehr.
Unterschiede in der Formulierung
Der feine Unterschied liegt also auch in der Formulierung. So verwenden einige Versicherer den Begriff „schwer- oder schwerst pflegebedürftig“ (was z.B. der Pflegegrad 4 und 5 ist). Einige Versicherer konkretisieren die Versicherungsunfähigkeit z.B. bereits ab "Pflegegrad 1“ und manche Versicherer Verweisen auf einen Paragrafen im SGB oder wie im o.g. Beispiel unkonkretisiert. Besteht kein Versicherungsschutz mehr, gewähren die Versicherer i.d.R. die gezahlten Beiträge ab dem Zeitpunkt der Feststellung der Versicherungsunfähigkeit zurück. Aber auch hier gibt es Einschränkungen, einige wenige Versicherer zahlen keine Prämien zurück. Besteht laut Versicherungsbedingungen ein Rückzahlungsanspruch auf die gezahlten Prämien, dann sind meistens unverzinst. Einige Versicherer schränken den Rückzahlungsanspruch, z.B. auf max. drei Jahre ein. Besonders nachteilig kann sich auch eine Obliegenheitsverletzung auswirken. Hat der Versicherer in den Vertragsbedingungen eine unverzügliche Meldepflicht der "Versicherungsunfähigkeit" enthalten, könnten für eventuell noch versicherte Leistungen eine Kürzung oder sogar eine Versagung von Versicherungsansprüchen möglich sein. Also nicht nur die "Nichtversicherungsfähigkeit" während der Vertragslaufzeit, sondern auch auch die Obliegenheiten und Mitwirkungspflichten können Fallen im Versicherngsschutz beinhalten.
Tarif-Lösung bzw. Hinweis
Es gibt aber auch Versicherer, wo der Versicherungsschutz erst ab dem Pflegegrad 4 oder 5 eingestellt wird. Es gibt sogar Tarife, die keinen Ausschluss oder Kündigung vorsehen und sogar geistig behinderte Menschen versichert sind.
Achtung: Online-Vergleichsprogramme
Online-Vergleichsprogramme haben viele wichtige Punkte des Versicherungsschutzes nur bedingt oder gar nicht berücksichtigt. Wer also online einen Tarif wählt, läuft in der Regel Gefahr in einigen Fällen keinen Versicherungsschutz zu haben bzw. eine schleichende Versicherungsentwertung einzugehen. Versicherungen rund um den Personenschutz sollten immer mit unabhängigen Vermittlern (Versicherungsmakler) erfolgen, denn diese müssen ihren Rat auch begründen.
Der gute Tipp:
Es ist also bei der Auswahl eines Tarifes darauf zu achten, dass in Fällen einer bestehenden Pflegebedürftigkeit vor Eintritt eines Unfalls keine Versicherungsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen eingetreten ist und der Versicherer im Leistungsfall aufgrund eines solchen Versicherungsausschlusses die Kündigung des Versicherungsvertrages vorsieht. Denn besonders bei Vertragsabschluss verlässt sich der Versicherte i.d.R. darauf, dass lebenslang Versicherungsschutz bei einem Unfallereignis besteht, gerade mit zunehmendem Alter und gesundheitlichen Einschränkungen.
Sind Gesundheitsschäden durch Kraftanstrengung und Eigenbewegungen mitversichert?
Antragstellung und Gesundheitsfragen
Ausschluss von Infektionen und Vergiftungen 
Ausschlüsse von 
